Приложение N 1. Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на территории
Первомайского района города Пензы

                                        В администрацию

                                        Первомайского района города Пензы

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                            (ФИО гражданина (последнее

                                            при наличии), наименование

                                                юридического лица,

                                         Индивидуального предпринимателя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (данные для связи с заявителем)

   Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых

                            коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Первомайского района города Пензы:

       1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

         2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Район города
Улица
Дом
Корпус
Географические координаты
Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

 3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Ограждение по периметру с трех сторон (да/нет)
Материал ограждения
Площадь, кв.м
Тип покрытия
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов):(1)
жилое здание	Расстояние, __ м
детская игровая площадка, спортивная площадка	Расстояние, __ м
Размещаемые мусоросборники(2)
Контейнеры (евроконтейнеры):
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб.м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
- заглубленные (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб.м
- наличие крышки (да/нет)
График (кратность) вывоза ТКО

(1) При наличии нескольких источников накопления ТКО необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого объекта.

(2) При установке на площадке контейнеров и бункеров разного типа необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого типа контейнеров и бункеров.

  4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место

                     (площадка) накопления ТКО

Объект(ы) капитального строительства
Виды ТКО, для накопления которых создается площадка (по ФККО)

5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется

           создание места (площадки) накопления ТКО(3)

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для многоквартирного жилого дома(4)
Способ управления многоквартирным домом
Наименование управляющей организации:(5)
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
- фактический адрес
- контактный телефон
- адрес электронной почты
- фамилия имя отчество руководителя
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:(6)
- фамилия имя отчество
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
- адрес регистрации по месту жительства
- контактный телефон
- адрес электронной почты

(3) Заполняется при наличии зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок. При наличии нескольких собственников необходимое количество строк дополнить, информацию указать для каждого собственника.

(4) Заполняется в зависимости от способа управления многоквартирным домом.

(5) Заполняется при наличии управляющей организации.

(6) Заполняется при отсутствии организации, управляющей общим имуществом многоквартирного жилого дома.

6. Данные о документе, дающем право на использование земельного участка,

   на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО(7)

Вид документа (договор/разрешение на использование, свидетельство о регистрации)
Реквизиты документа:
- дата документа
- регистрационный номер документа
- сторона, предоставившая право на использование земельным участком
- сторона, получившая право на использование земельного участка
- срок использования
Дополнительная информация (при наличии)

(7) Заполняется при наличии документа, дающего право на использование земельного участка.

     Заявитель подтверждает подлинность  и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Приложение:

     Договор    с    правообладателем    земельного    участка/разрешение

на использование земельного участка, свидетельство о регистрации(8).

______________________________

(8) Предоставляется в случае, если место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов планируется к созданию на земельном участке, имеющем иного правообладателя.

Заявитель:

________________________ _________ ______________________________________

(должность представителя (подпись)    (Ф.И.О. (последнее при наличии)

   юридического лица)                   гражданина, индивидуального

                                       предпринимателя/представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, физического лица)

     М.П.

"___" ___________ 20___ г.