Приложение

Приложение
к приказу
начальника Социального
управления города Пензы
от 14 апреля 2020 года N 29 о/д

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Компенсация расходов на оплату коммунальной услуги
отопления из бюджета города Пензы в размере 20%
от ежемесячно начисляемой гражданам суммы за услугу
отопления жилого помещения",
утвержденному
приказом
от 25.01.2019 N 11 о/д

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                                   Начальнику Социального

                                                  управления города Пензы

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      проживающей(его) по адресу:

                                      г. Пенза, ул. _____________________

                                      ___________________________________

                                      дом __________ квартира ___________

                                      тел. ______________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                           Заявление

     Прошу назначить мне в соответствии с решением  Пензенской  городской

Думы   от  29.11.2019  N 46-5/7  "Об  установлении  дополнительной   меры

социальной поддержки отдельным  категориям  граждан  в  виде  компенсации

расходов на оплату коммунальной услуги  отопления"  компенсацию  расходов

на оплату коммунальной услуги отопления (далее - компенсация) ___________

_________________________________________________________________________

     Выплаты прошу перечислять на счет N ________________________________

в кредитную организацию ______________________________ N _______________,

филиал __________________________________________________________________

                              (наименование)

     Обязуюсь в  месячный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера  компенсации  или  ее  прекращение  (изменение

места   жительства   (постоянно   или   временная   регистрация),   смена

собственника жилого помещения и др.).

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об ответственности  за  предоставление  заведомо  неверных  сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве _____

шт., в том числе (необходимое подчеркнуть)

     1)  копия  документа,  удостоверяющего  личность  (копии  документа,

удостоверяющего   личность   законного    представителя,   и   документа,

подтверждающего его полномочия);

     2) документы, подтверждающие регистрацию по  месту  жительства  либо

месту пребывания  на  территории  города  Пензы  (паспорт,  свидетельство

о регистрации по месту жительства либо месту пребывания, копия  судебного

постановления об  установлении  факта  проживания  на  территории  города

Пензы);

     3)   документы,   подтверждающие   правовые    основания    владения

и (или)   пользования   заявителем   жилым   помещением,  в   котором  он

зарегистрирован  по месту  жительства  или  месту  пребывания  (документы

о праве собственности, договор найма (социального найма), поднайма жилого

помещения, ордер на предоставление жилого помещения);

     4) документы, подтверждающие начисление (квитанции,  счета  и  т.д.)

и оплату (документы об оплате) за жилое помещение и коммунальные услуги;

     5) другие документы ________________________________________________

"___" _________ 20___ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

Заявление принято: "___" _________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____

Подпись специалиста _____________