Приложение 1. Акт проверки

Приложение 1
к Положению
о порядке осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
Никольского района Пензенской области

Администрация Никольского района

__________________________                 "____" ______________ 20___ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

                         Акт проверки N _____

На основании распоряжения Администрации Никольского района от _____ N ___

проведена внеплановая выездная проверка в отношении _____________________

                                                     (Ф.И.О. гражданина),

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата начала, окончания и время проведения проверки: с "___" ______ 20_ г.

____ час. ____ мин. до "___" ____________ 20___ г. _____ час. ______ мин.

Продолжительность _____ час.

Общая продолжительность проверки __________________ (рабочих дней/часов).

С копией  распоряжения  Администрации  Никольского  района  о  назначении

проверки ознакомлен: ____________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного

                                      представителя)

"___" ______________ 20___ г.

_______________

   (подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность уполномоченного должностного лица)

При проведении проверки:

участвовали: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (в случае привлечения к участию в проверке эксперта(ов), экспертных

  организаций указывается Ф.И.О., должность эксперта(ов), наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                           свидетельство)

присутствовали: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (Ф.И.О. гражданина, его уполномоченного представителя)

использовалось оборудование (приборы): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (фото-, видеоаппаратура, измерительные приборы и т.д.)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

выявлены факты не выполнения предписаний Администрации Никольского района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено __________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________________________

    (подписи лиц, проводивших проверку)

_______________________________________________________________

(подписи лиц, привлекаемых для содействия в проведении проверки

                     (экспертов и т.д.))

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

________________________________________________________________________.

       (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20___ г.

_______________

   (подпись)

_________________________________________________

(пометка об отказе ознакомления с актом проверки)

_______________________________

  (подпись должностного лица)