Приложение

Приложение
к приказу
начальника Социального
управления города Пензы
от 09.10.2020 N 72 о/д

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты Почетным гражданам",
утвержденному
приказом
начальника Социального
управления города Пензы
от 25.01.2019 N 16 о/д

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                        Начальнику Социального управления

                                                             города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                             проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом _____________ кв. ___________

                                        телефон _________________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне с _______ 20__ года ежемесячную денежную выплату

в  соответствии  с  решением  Пензенской  городской  Думы  от  25.09.1998

N 229/22 "Об  утверждении Положения "О Почетном гражданине города Пензы".

Денежную выплату прошу выплачивать на расчетный счет N __________________

в кредитной организации __________________________ филиал N _____________

                             (наименование)

/ через почтовое отделение _____________________________________________.

                                   (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копию документа, удостоверяющего личность;

     2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";

     3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации(1).

"____" __________ 20___ г.               ___________________

                                         (подпись заявителя)

"____" __________ 20___ г. _____________________ ________________________

                           (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                           принявшего документы)   принявшего документы)

______________________________

(1) Прилагается в случае осуществления выплаты путем перечисления на расчетный счет гражданина в кредитной организации.