Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В администрацию города Каменки

                                    Каменского района Пензенской области,

                          Заявитель _____________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                                                       паспортные данные;

                          _______________________________________________

                                для юридических лиц: полное наименование,

                          _______________________________________________

                                                                ОГРН/ИНН)

                          _______________________________________________

                              (почтовый индекс и адрес места регистрации,

                                                        места нахождения)

                          _______________________________________________

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                             Заявление

Прошу   согласовать   создание   места   (площадки)   накопления  твердых

коммунальных отходов: ___________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результатов (нужное указать):

/-\

| | - почтовое отправление с уведомлением о вручении;

\-/

/-\

| | - электронная почта;

\-/

/-\

| | - получение лично в МФЦ;

\-/

/-\

| | - получение лично в Администрации.

\-/

Для рассмотрения указанного заявления представляю следующие документы:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

5 _______________________________________________________________________

6 _______________________________________________________________________

Заявитель ____________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

"____" ______________ 20___ г.