Приложение 5. Заявление о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории города Каменки
Каменского района Пензенской области,
утвержденным решением
Собрания представителей города Каменки
Каменского района Пензенской области
от 25 августа 2022 г. N 258-38/4

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                       (наименование руководителя

                                        и уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                                       (наименование с указанием

                                     организационно-правовой формы,

                                 ________________________________________

                                  место нахождения, ОГРН, ИНН*(12) - для

                                             юридических лиц),

                                 ________________________________________

                                        Ф.И.О., адрес регистрации

                                            (места жительства),

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность - для физических лиц,

                                    ОГРНИП, ИНН - для индивидуальных

                                            предпринимателей),

                                 ________________________________________

                                      Ф.И.О., реквизиты документа,

                                    подтверждающего полномочия - для

                                        представителя заявителя),

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                             номер телефона)

              Заявление о предоставлении порубочного билета

         и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Прошу предоставить порубочный  билет  и  (или)  разрешение  на  пересадку

деревьев  и  кустарников  (указать  нужное)   для   удаления   деревьев и

кустарников на  следующем  земельном  участке / на земле, государственная

собственность на которую не разграничена (указывается  нужное),  в  целях

строительства (реконструкции) на данном земельном участке (земле) / цель,

не связанная со  строительством  (реконструкцией)  объектов  капитального

строительства:  удаления  аварийных,  больных  деревьев  и  кустарников /

обеспечения  санитарно-эпидемиологических  требований  к  освещенности  и

инсоляции  жилых  и   иных   помещений,   зданий / организации   парковок

(парковочных  мест) / проведения  работ  по  ремонту  и  реконструкции  в

охранной зоне  сетей  инженерно-технического  обеспечения  (в  том  числе

сооружений и устройств, обеспечивающих их эксплуатацию), не  связанных  с

расширением существующих сетей, а также работ по содержанию автомобильных

дорог  и  сетей  инженерно-технического   обеспечения   в   их   охранных

зонах / предотвращения  угрозы  разрушения  корневой системой  деревьев и

кустарников  фундаментов  зданий,  строений,   сооружений,   асфальтового

покрытия тротуаров и проезжей части (указывается нужное).

     Кадастровый номер земельного участка: ________________________ (если

имеется).

     Местоположение земельного участка: _________________________________

     (указывается адрес  земельного  участка;  адрес  земельного  участка

указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра

недвижимости, если земельный участок  поставлен  на  кадастровый  учет; в

отношении участка  земли,  государственная  собственность  на  которую не

разграничена,   указываются   координаты   характерных    точек    границ

территории).

     Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

     (указывается площадь земельного участка (земли); площадь  земельного

участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

реестра недвижимости, если земельный  участок  поставлен  на  кадастровый

учет).

     Приложения  (указываются  в  соответствии  с  пунктом  15.5   Правил

благоустройства территории _________________ (наименование муниципального

образования), утвержденных решением _______________________ (наименование

представительного органа муниципального образования) от "__" ____________

2022 N ______):

     1)

     2)

     3)

     4)

     Даю согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных.*(13)

_________________      __________________________________________________

    (подпись)               (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                      подписавшего лица,

                       __________________________________________________

     М.П.                   наименование должности подписавшего лица либо

(для юридических       __________________________________________________

     лиц)                указание на то, что подписавшее лицо является

                                представителем по доверенности)