Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Решение Собрания представителей г. Каменки Каменского района Пензенской области от 25 августа 2022 г. N 258-38/4 "Об утверждении Правил благоустройства территории города Каменки Каменского района Пензенской области"
- Приложение. Правила благоустройства территории города Каменки Каменского района Пензенской области
- Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 3
к Правилам
благоустройства территории города Каменки
Каменского района Пензенской области,
утвержденным решением
Собрания представителей города Каменки
Каменского района Пензенской области
от 25 августа 2022 г. N 258-38/4
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
(наименование руководителя
и уполномоченного органа)
___________________________________
Для юридических лиц: наименование,
место нахождения,
___________________________________
ОГРН, ИНН*(10)
___________________________________
для физических лиц: фамилия, имя и
(при наличии) отчество,
___________________________________
дата и место рождения, адрес места
жительства (регистрации)
___________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
___________________________________
(наименование, серия и номер, дата
выдачи, наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________
номер телефона, факс
___________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты для связи
Заявление о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ
Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на
следующем земельном участке / на земле, государственная собственность на
которую не разграничена (указывается нужное).
Кадастровый номер земельного участка: ______________________________
(если имеется).
Местоположение земельного участка (участка земли, государственная
собственность на которую не разграничена): ______________________________
___________________________________________ (указывается адрес земельного
участка: адрес земельного участка указывается в соответствии со
сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный
участок поставлен на кадастровый учет: в отношении участка земли,
государственная собственность на которую не разграничена, указываются
координаты характерных точек границ территории)
Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м
(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного
участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного
реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый
учет)
Приложения, согласно пункту 13.6 Правил благоустройства территории
_________________ (наименование муниципального образования), утвержденных
решением _________________________ (наименование представительного органа
муниципального образования) от "____" ________________ 2022 N ______.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
о персональных данных*(11).
_______________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество
подписавшего лица
_____________________________________________
наименование должности подписавшего лица либо
_____________________________________________
указание на то, что подписавшее лицо
(для юридических _____________________________________________
лиц) является представителем по доверенности)