Приложение 4. Акт завершения земляных работ

Приложение 4
к Правилам
благоустройства территории города Каменки
Каменского района Пензенской области,
утвержденным решением
Собрания представителей города Каменки
Каменского района Пензенской области
от 25 августа 2022 г. N 258-38/4

Акт завершения земляных работ

"_____" _______________ 20___ г.                                  N _____

Заявитель _______________________________________________________________

              (Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя, производящего

                                земляные работы)

По объекту: _____________________________________________________________

               (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов  благоустройства,  нарушенных  в  период  низких

температур наружного воздуха, провести до "____" _______________ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа

______________________   ______________________   _______________________

      должность                 подпись                  (Ф.И.О.)

Заявитель

______________________   ______________________   _______________________

      должность                 подпись                  (Ф.И.О.)

Работы  по  восстановлению  и  озеленению  территории  после   проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено / не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон / грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

Работы по восстановлению и озеленению (в том  числе  малых  архитектурных

форм),  зеленых  насаждений  после  завершения  земляных  работ  согласно

разрешению на осуществление земляных работ от "___" ____________ 20___ г.

N  _________ выполнены полностью.

Заявитель

______________________   ______________________   _______________________

      должность                 подпись                  (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

______________________   ______________________   _______________________

      должность                 подпись                  (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

______________________   ______________________   _______________________

      должность                 подпись                  (Ф.И.О.)