Приложение. Карта-схема прилегающей территории

                                                               Приложение

                                                             к соглашению

                                     о закреплении прилегающей территории

                                                 в установленных границах

                   Карта-схема прилегающей территории

1. Местоположение прилегающей территории*(4) (адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о  собственнике  и  (или)  ином  законном  владельце  здания,

строения,  сооружения,  земельного  участка,   а   также   уполномоченном

лице*(5):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Расстояние от здания, строения,  сооружения,  земельного  участка  или

ограждения до границы прилегающей территории: ________________ (м)*(6)

4. Вид разрешенного использования  земельного  участка,  по  отношению  к

которому устанавливается прилегающая территория:

_________________________________________________________________________

                             (при наличии)

_________________________________________________________________________

5. Наличие объектов  (в  том  числе  благоустройства),  расположенных  на

прилегающей территории, с их описанием*(7)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Площадь озелененной территории (при ее наличии _______________ кв. м),

состав озеленения (при наличии - деревья - __________________ шт., газон,

цветники - _______________ кв. м)*(8)

                           Графическое описание:

Схематическое изображение границ здания, строения, сооружения, земельного

участка:

Схематическое  изображение  границ  территории,  прилегающей  к   зданию,

строению, сооружению, земельному участку:

Схематическое   изображение,   наименование   (наименования)    элементов

благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

Гражданин или Организация ___________ ____________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Администрация

(наименование должности лица, подписывающего карту-схему)

___________ ____________________________

 (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.