Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            Руководителю ________________________________

                                            (наименование организации)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

                                        ребенка или поступающего)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (адрес места жительства и (или) адрес места

                                пребывания родителя(ей) (законного(ых)

                             представителя(ей) ребенка или поступающего)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                     Номер(а) телефона(ов) (при наличии):

                            _____________________________________________

                                Заявление

     Прошу принять ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                                     или поступающего),

________________________________________________________________________,

                (дата рождения ребенка или поступающего)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или поступающего)

_________________________________________________________________________

в _____ класс ___________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

с "__" _______________ 20__ г.

     Сведения  о  наличии  права   внеочередного,     первоочередного или

преимущественного приема: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о потребности в обучении по адаптированной  образовательной

программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями   здоровья в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии  (при

наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с  индивидуальной

программой реабилитации: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (в случае необходимости указывается вариант

           адаптированной программы ребенка или поступающего)

     Язык образования: __________________________________________________

                        (в случае получения образования на родном языке

                          из числа языков народов Российской Федерации

                                    или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

_________________________________________________________________________

      (в случае реализации права на изучение родного языка из числа

     языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                           как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

    (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

         изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом _________________________________________________________,

с   лицензией   на   осуществление   образовательной     деятельности, со

свидетельством о  государственной  аккредитации,  с  общеобразовательными

программами  и  другими  документами,  регламентирующими    организацию и

осуществление   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

обучающихся ознакомлен(а).

     С  порядком  предоставления   муниципальной   услуги   ознакомлен(а)

_____________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

++

++ посредством личного обращения в __________________:

++

++ в форме электронного документа;

++

++ в форме документа на бумажном носителе;

++

++ почтовым отправлением на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

бумажном носителе);

++

++ отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

только  в  случаях, прямо  предусмотренных   в   действующих  нормативных

правовых актах);

++

++ посредством  направления  через  ЕПГУ  (только  в  форме  электронного

документа).

Дата: ______________________            Подпись _________________________

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,  необходимом  для

предоставления муниципальной услуги.

Дата: ______________________            Подпись _________________________