Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Каменского района
Пензенской области по предоставлению
муниципальной услуги "Присвоение спортивных
разрядов (второй спортивный разряд,
третий спортивный разряд)"

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы специалиста

                                     по физической культуре и спорту

                                     администрации Каменского района)

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                           (фамилия, инициалы)

                                зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                _________________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ___________________________________,

                                          (наименование учреждения)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на автоматизированную, а также  без использования  средств автоматизации,

обработку моих (моего ребенка __________________________________________)

                                         (фамилия, инициалы)

персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3   Федерального  закона   от  27.07.2006   N  152-ФЗ

"О    персональных    данных",   со   сведениями   о   фактах,   событиях

и обстоятельствах моей (моего ребенка) жизни, представленных в __________

________________________________________________________________________.

                        (наименование учреждения)

     Настоящее  согласие  действует  со дня  его подписания до дня отзыва

в письменном виде.

__________________ ____________________________ _________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)              (дата)