Приложение N 3. Форма сведений об инвестиционном проекте

Приложение N 3
к порядку
формирования и ведения реестра
инвестиционных проектов
на территории города Пензы

Форма сведений об инвестиционном проекте

               I. Информация об инвестиционном проекте

1. Название проекта: ____________________________________________________

2. Краткое описание проекта _____________________________________________

3. Кем и когда разработан и утвержден инвестиционный проект, в том числе:

а) проектная  документация,  в  случае  необходимости  составления  такой

документации в соответствии с законодательством РФ ______________________

_________________________________________________________________________

б) бизнес-план __________________________________________________________

4. Цель проекта _________________________________________________________

5. Место реализации проекта _____________________________________________

6. Сфера реализации инвестиционного  проекта (указать  вид  экономической

деятельности) ___________________________________________________________

7. Срок реализации инвестиционного проекта ______________________________

8. Начало реализации инвестиционного проекта ____________________________

9. Цель, социальная значимость проекта __________________________________

10. Проектная   мощность   (объем   выпуска   продукции   в   натуральном

и стоимостном выражении в год) __________________________________________

11. Год выхода на проектную мощность ____________________________________

12. Количество  рабочих мест, предполагаемых к созданию в ходе реализации

проекта _________________________________________________________________

13. Площадь  сформированного   земельного   участка   под  инвестиционным

проектом (м) ____________________________________________________________

                     II. Информация об организации

14. Полное наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

15. Юридический адрес организации _______________________________________

16. Адрес места нахождения организации __________________________________

17. Дата и место регистрации ____________________________________________

18. ИНН/КПП _____________________________________________________________

19. Основной вид экономической деятельности организации _________________

20. Должность, Ф.И.О. руководителя организации __________________________

21. Контактное лицо (телефон) ___________________________________________

             III. Финансово-экономические показатели проекта

22. Объем инвестиции (по годам) ____________________________ тыс. рублей,

из них:

собственные средства _______________________________________ тыс. рублей;

привлеченные средства ______________________________________ тыс. рублей;

бюджетные средства _________________________________________ тыс. рублей.

Организация   несет   ответственность   за   достоверность    информации,

представленной  в  сведениях  об  инвестиционном проекте, и предоставляет

право ее распространения в Российской Федерации и за рубежом.

Руководитель организации      _______________     _______________________

                                 (подпись)                 (ФИО)

                                                       Место печати

_______________

     (дата)