Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объекта в эксплуатацию"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                            Начальнику отдела архитектуры

                                                     и градостроительства

                                            администрации города Кузнецка

                                  от ____________________________________

                                                  (наименование заявителя

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             при наличии)) - для граждан,

                                  _______________________________________

                                        полное наименование организации -

                                                     для юридических лиц,

                                  _______________________________________

                                   почтовый индекс и адрес (по усмотрению

                                       заявителя номера факсов, телексов,

                                                адрес электронной почты))

                                  Контактные телефоны: __________________

                                  _______________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

        (наименование построенного, реконструированного объекта

________________________________________________________________________,

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

________________________________________________________________________.

  капитального строительства в соответствии с государственным адресным

      реестром, для линейных объектов - описание местоположения)

     Строительство  (реконструкция)  объекта  капитального  строительства

осуществлялось(ась) на основании: ______________________________________;

                                   (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

________________________________________________________________________.

                (наименование и реквизиты документа)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     11) _______________________________________________________________;

     12) _______________________________________________________________.

     Разрешение на ввод, уведомления, в том  числе  об  отказе  в  выдаче

разрешения на ввод, решение об отказе в приеме к рассмотрению документов,

расписки и иные результаты рассмотрения документов прошу (нужное отметить

в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в Администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Даю согласие на обработку своих персональных данных  в  соответствии

с Федеральным законом от 26.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель _____________________________________________ ________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))       (подпись)

                                        Дата "____" ____________ 20___ г.