Приложение N 1. Заявление (юридического лица)

Приложение N 1

(форма)

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор

     в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин

    и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                               Заявление

От _____________________________________________________________________,

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                  подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического   лица   либо  адрес  места  нахождения  его   обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование

                            самоходной машины

_________________________________________________________________________

         и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ______________ номер ____________________;

полис ОСАГО серия ___________________ номер _____________

Документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________

Иные документы

              Сведения об уплате государственной пошлины

              (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей,

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей,

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей.

                         Сведения о технике

Наименование, марка _____________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) ______________ Заводской номер двигателя __________________

Номер коробки передач __________ Номер основного ведущего моста _________

Цвет ____________ Год производства _____ Маяк проблесковый ______________

                    Оформление доверяется провести

_____________________________________ Дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                            и кем выдан)

Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________

Руководитель ________________/_____________________________________/

                 (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

"__" ______ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"__" ______ 20___ г. Подпись __________________

                        Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ______ 20___ г.

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

                   Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, __________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется главным государственным инженером-инспектором

_________________________________________________________________________

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" _________ 20___ г.

Время проведения осмотра _______________________

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _________	Снять с учета Дата _________	Внести изменения Дата _________	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ Дата _________
Предоставление услуги приостановить до __________ Дата ____________________		В предоставлении услуг отказать Дата ____________________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись ________________