Приложение N 2. Заявление (физического лица)

Приложение N 2

(форма)

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор

      в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин

     и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                            Заявление

От _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте

             самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование

                             самоходной машины

_________________________________________________________________________

         и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ______________ номер ____________________;

полис ОСАГО серия ___________________ номер _____________.

Документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________

_________________________________________________________________________

Иные документы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Сведения об уплате государственной пошлины

              (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей.

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей.

Документ N _____; дата "__" ______ 20___ г.; сумма: _____________ рублей.

                         Сведения о технике

Наименование, марка _____________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) ______________ Заводской номер двигателя __________________

Номер коробки передач __________ Номер основного ведущего моста _________

Цвет ____________ Год производства _____ Маяк проблесковый ______________

                   Сведения о собственнике техники

_____________________________________ Дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                           и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ______________ Адрес электронной почты __________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная     информация     субъекта      персональных      данных

для  предоставления  информации об обработке персональных данных, а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                     (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

Подпись ____________ _____________________ Дата __________

                     (расшифровка подписи)

               Сведения о представителе собственника

_____________________________________ Дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                           и кем выдан)

Проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон _______________ Адрес электронной почты _________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная     информация      субъекта      персональных     данных

для  предоставления  информации об обработке персональных данных, а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством, ______________________

________________________________________________________________________,

                    (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты)

Подпись ____________ _____________________ Дата __________

                     (расшифровка подписи)

                      Отметка о принятии заявления

Дата "___" __________ 20___ г.

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику, __________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется главным государственным инженером-инспектором _______________

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

                       Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осмотра "___" ____________ 20___ г.

Время осмотра __________________________

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

                    Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _________	Снять с учета Дата _________	Внести изменения Дата _________	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ Дата _________
Предоставление услуги приостановить до _________ Дата _________		В предоставлении услуг отказать Дата _________

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Главный государственный инженер-инспектор

_____________                              Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись ________________