Приложение N 7. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 7 с 25 декабря 2020 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 14 декабря 2020 г. N 12-317

Приложение N 7

(форма)

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

         Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

 государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

           самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                        (далее - орган гостехнадзора)

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения

                         юридического лица)

индекс: ______, адрес  юридического  лица  в  пределах  места  нахождения

юридического   лица,   либо   адрес   местонахождения  его  обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ИНН:

ОГРНП:

 Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _______________ серия _______________ номер _______________

Год выпуска _______________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) ________________________,

номер двигателя _______________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ___ от "__" __________ 20__ г.

Сумма ___________________________________________ рублей.

Г-----------------------------------------------------------------------\

|                    Информация о проведении ТО машины                  |

|                                                                       |

|Заполняется заявителем:                                                |

|_______________________                                                |

|ТО машины прошу провести по адресу:                                    |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|                                                                       |

|Дата осмотра: "__" __________ 20__ г.                                  |

|Время осмотра: ______________________                                  |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

____________   ____________   _________________________   _______________

(контактный     (подпись)        (фамилия, инициалы        (дата, месяц,

  телефон)                    руководителя организации)          год)

м.п.

ТО машины провел: __________   ________________________________

                   (подпись)          (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

Г----\

|    | свидетельство о прохождении технического осмотра:

|    | серия __________ номер ___________;

+----+

Г----\

|    | акт технического осмотра:

|    | серия __________ номер ___________.

+----+

_____________   __________   ________________________________

 (должность)     (подпись)          (фамилия, инициалы)

Г-----------------------------------------------------------------------\

|                      Отметка о принятии заявления                     |

|                                                                       |

|Дата: "__" __________ 20__ г.                                          |

|                                                                       |

|Государственный инженер-инспектор                                      |

|органа гостехнадзора: ___________   Подпись: ___________               |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+