Приложение N 6. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 11 июня 2021 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 31 мая 2021 г. N 12-47

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
(с изменениями от 31 мая 2021 г.)

(форма)

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

        Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

        государственного надзора в области технического состояния

   и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                    (далее - орган Гостехнадзора))

От ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРНИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                  (адрес места проживания физического лица)

Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ______________________ серия ___________ номер ____________

Год выпуска ______________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _________ от "__" ______ 20__ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _______________________ ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" __________ 20__ г. Время осмотра: ______________________

     Настоящим подтверждаю согласие на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа Гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае   если

заявитель  является  законным  представителем)): обработка (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная     информация      субъекта      персональных     данных

для  предоставления  информации об обработке персональных данных, а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

____________________ _________________________

     (телефон)       (адрес электронной почты)

Подпись ____________ _________________________

                       (расшифровка подписи)

Дата __________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

_________________________________________________________________________

                         контактный телефон)

ТО машины провел: ___________ ________________________

                   (подпись)    (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/-\

| | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _____________

\-/ номер ________;

/-\

| | акт технического осмотра: серия _____________ номер ________.

\-/

_______________ _________ ___________________

  (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" __________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа Гостехнадзора: ___________ Подпись: ___________