Приложение 1.1. Подписной лист в поддержку выдвижения списка кандидатов

Информация об изменениях:

Приложение 1.1 изменено с 11 июня 2021 г. - Закон Пензенской области от 11 июня 2021 г. N 3658-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1.1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Пензенской области"
(с изменениями от 19 декабря 2016 г.,
15 июня 2020 г., 11 июня 2021 г.)

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области

                        "___" ______________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области от избирательного

объединения _____________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

                                (фамилии, имена и отчества кандидатов

                            (кандидата) из общеобластной части областного

                                           списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       адрес места жительства, серия и номер паспорта или

                   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                     даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                     органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                      и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                              подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если избирательным объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что избирательным объединением выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, и (или) кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 настоящего Закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.