Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет города Пензы

                                     Руководителю главного администратора

                                         доходов бюджета города Пензы

                                    _____________________________________

                                    (наименование главного администратора

                                         доходов бюджета города Пензы)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. либо наименование лица,

                                         внесшего инициативный платеж,

                                                почтовый адрес)

                Заявление о возврате денежных средств,

              внесенных в качестве инициативного платежа

     На основании уведомления  главного  администратора  доходов  бюджета

города Пензы ____________________________________________________________

                (наименование главного администратора доходов бюджета

                                  города Пензы)

от ____________ г. N _____ о возврате инициативных платежей прошу вернуть

денежные средства в сумме ___________ (_________________________) рублей,

                       (сумма в рублях)    (значение суммы

                                           прописью в рублях)

внесенные в качестве инициативного платежа, на  реализацию  инициативного

проекта ________________________________________________________________,

                     (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

           (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

                   либо наличие остатка инициативных платежей

                          по итогам реализации проекта)

     К заявлению прилагаю:

     1) копия  документа,   удостоверяющего  личность  (с   предъявлением

подлинника);

     2) копия   документа,   подтверждающего   полномочия   -  в   случае

если  обращается  представитель  лица,   внесшего   инициативный   платеж

(с предъявлением подлинника);

     3) копия документа, подтверждающего вступление в права  наследования

- в случае если обращается наследник лица, внесшего инициативный  платеж,

в случае его смерти (с предъявлением подлинника);

     4) копии платежных документов, подтверждающих внесение  инициативных

платежей (с предъявлением подлинника);

     5) сведения  о  банковских  реквизитах  счета,  на  который  следует

осуществить возврат инициативного платежа;

     6) согласие на обработку персональных данных согласно Приложению N 3

к настоящему Порядку - для подающих заявление физических лиц.

______________ /_______________________/ "____" __________ 20___ г.

   (подпись)     (расшифровка подписи)

     Заявление принято "______" ______________ 20____ г.

     Должностное лицо, ответственное за прием заявления

______________ /_______________________/ "____" ___________ 20___ г.