Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет города Пензы

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу: _______

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа

                       и выдавшем его органе)

в  целях   осуществления   возврата  инициативного  платежа,   внесенного

на реализацию инициативного проекта, даю согласие _______________________

________________________________________________________________________,

   (наименование главного администратора доходов бюджета города Пензы)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указать перечень персональных данных, на обработку которых

           дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

"______" _________________ ________ г.

Субъект персональных данных:

________________/_______________________________/

   (подпись)                 (Ф.И.О.)