Приложение. Представление для определения размера премии руководителю муниципального автономного, казенного учреждения города Заречного Пензенской области (типовая форма)

Приложение
к Положению
о системах оплаты труда работников муниципальных
автономных, казенных учреждений города Заречного
Пензенской области, в отношении которых
Администрация г. Заречного Пензенской области
осуществляет функции и полномочия учредителя,
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 10.02.2010 N 126
в редакции постановления
Администрации города Заречного
Пензенской области
от 14.05.2021 N 833

Представление для определения размера премии руководителю муниципального автономного, казенного учреждения города Заречного Пензенской области
(типовая форма)

            ____________________________________________

                    (наименование учреждения)

            ____________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя учреждения)

               за _____________________ 20___ г.

               (отчетный период: месяц, квартал)

            1. Сведения о заработной плате руководителя

1.1. Должностной оклад руководителя*, руб.
1.2. Надбавки к должностному окладу руководителя*, всего руб.
1) в том числе (указать виды надбавок и суммы, руб.):
1.3. Сумма премий, выплаченных с начала года**, руб.
1.4. Сумма иных выплат (например, материальной помощи) с начала года** всего, руб.
1) в том числе (указать виды иных выплат и суммы, руб.):
1.5. Общий доход руководителя учреждения с начала года в учреждении, руб.
1.6. Фактическая средняя месячная заработная плата руководителя учреждения с начала года, руб.
1.7. Фактическая средняя месячная заработная плата работников учреждения (без учета руководителя, заместителей руководителя, главного бухгалтера учреждения) с начала года, руб.

Примечание:

* - Сведения представляются согласно распоряжению Администрации г. Заречного об установлении заработной платы руководителю муниципального учреждения.

** - Сведения представляются о фактических выплатах.

   2. Сведения о выполнении показателей для определения размера премии

 руководителю муниципального учреждения по итогам работы муниципального

                             учреждения

                      за _______________ 20___ г.

                          (отчетный период)

Наименование показателя*	Критерии оценки показателя*	Значение показателя (коэффициент или %)
		план*	факт

Итого	х

Примечание: * сведения представляются в соответствии с утвержденными соответствующими муниципальными правовыми актами по оплате труда в отношении каждого муниципального учреждения.

Согласовываю выплату премии _______________________________, руководителю

                                      (Ф.И.О.)

муниципального учреждения _____________________________, по итогам работы

                           (наименование учреждения)

за ____________ 20___ г. в размере _____________________________________.

     (период)                        (руб. или % должностного оклада)

Заместитель (Первый заместитель)

Главы Администрации города

или руководитель аппарата

Администрации города                __________________ Ф.И.О.

                                        (подпись)