Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Управлением государственной инспекции
в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской
области государственной услуги по признанию граждан, чьи денежные
средства привлечены для строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшими, а также включению их
в реестр таких граждан

Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контролирующего органа субъекта Российской Федерации)

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

     удостоверяющего личность / Фамилия, имя, отчество (последнее -

    при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего

         полномочия, данные документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты  договора  участия  в  долевом строительстве и договора уступки

(в   случае  уступки  права  требования  по  договору  участия  в долевом

строительстве) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  платежных  документов,  подтверждающих  факт внесения денежных

средств  в  счет  цены   договора   участия  в   долевом    строительстве

и (или)  договора  уступки (в случае уступки права требования по договору

участия в долевом строительстве) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на   обработку   моих

персональных   данных.   Я   уведомлен   и  понимаю,  что  под обработкой

персональных    данных    подразумеваются   любое   действие   (операция)

или  совокупность  действий  (операций),  совершаемых   с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящим  подтверждаю   свое   согласие   на  осуществление