Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации части родительской платы

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 декабря 2017 г. - Постановление администрации Каменского района Пензенской области от 18 декабря 2017 г. N 1297

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
оказываемой муниципальной услуги "Прием документов
от родителей (законных представителей), расчет размера
и выплата компенсации платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы дошкольного
образования в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность"
(с изменениями от 18 декабря 2017 г.)

                                        Начальнику Управления образования

                                          администрации Каменского района

                                                       Пензенской области

                                                          Е.Н. Коняшкиной

                              Заявление

           О назначении компенсации части родительской платы

Я, ______________________________________________________________________

Проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

Номер телефона __________________, паспортные данные ____________________

________________________________________________________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования _________________________________________________

Прошу  назначить  мне  выплату компенсации родительской платы за присмотр

и уход за моим ребенком ________________________________________________,

посещающим ______________________________________________________________

и заявляю, что за период с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

ФИО члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место работы	Степень родства

Составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (в т.ч. любые единовременные и компенсационные выплаты, оплата по гражданско-правовым договорам и т.п.)
2	Денежное довольствие военнослужащих (в т.ч. единовременное пособие при увольнении, компенсационные выплаты постоянного характера (продовольственное обеспечение))
3	Социальные выплаты: пенсии, стипендии, пособия и компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности (аренда, продажа, дивиденды)
7	Иные виды полученных доходов
8	Итого

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ______ руб. __ коп., удерживаемые в пользу _____________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю  свое  согласие  на обработку моих персональных данных и персональных

данных   членов  моей семьи и их передачу в государственные муниципальные

организации.

"___" _________________ 20___ г.      __________________________________