Приложение N 3. Образец жалобы на действие (бездействие)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец жалобы на действие (бездействие)

           _________________________________________________

                     (наименование организации)

           _________________________________________________

                        ФИО должностного лица

Исх. от __________________ N _________

                                     Жалоба

     * Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица

_________________________________________________________________________

     * Местонахождение физического лица

_________________________________________________________________________

                             (фактический адрес)

     Телефон:

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Код учета: ИНН

_________________________________________________________________________

     * на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

     * существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

________________                                           ______________

     (дата)                                                   (подпись)