Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения органа опеки и попечительства о раздельном проживании попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования Пензенской области от 2 июня 2016 г. N 253/01-07 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных"
(с изменениями от 2 июня 2016 г.)

                              "Наименование органа опеки и попечительства

Заявление о выдаче разрешения органа опеки и попечительства о раздельном

 проживании попечителя с подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет

                       1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства
Адрес фактического проживания

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого подается настоящее

                            заявление

Фамилия		Имя
Отчество (при наличии)		Дата рождения

     Необходимость раздельного проживания обусловлена ___________________

_________________________________________________________________________

    (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

     В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать _____

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

                           подопечный)

     Раздельное проживание не   отразится  неблагоприятно  на  воспитании

и защите прав и интересов моего подопечного.

     Решение,  принятое  по  результатам  рассмотрения  моего  заявления,

прошу:

/--\

|  | вручить лично;

\--/

/--\

|  | направить почтой на бумажном носителе;

\--/

/--\

|  | направить в форме электронного документа

\--/

по адресу: ______________________________________________________________

             (заполняется при направлении решения по почте или в форме

                            электронного документа)

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

                    наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

         адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных, включающих  в  себя:

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),   номер   основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и  выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства (регистрации),  адрес

фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления мне государственной услуги "Выдача

разрешения  на  раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних

подопечных".

     С  вышеуказанными   персональными  данными  могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления  мне  государственной  услуги  "Выдача  разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                    наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

         адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных, включающих  в  себя:

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),   номер   основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и  выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства  (регистрации), адрес

фактического проживания,  реквизиты документа, подтверждающего полномочия

законного представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления мне государственной услуги "Выдача

разрешения  на  раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних

подопечных".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления  мне  государственной  услуги  "Выдача  разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

       Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки

                         и попечительства.