Приложение N 1. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Приложение N 1
к Порядку
отбора граждан трудоспособного
возраста, работающих в муниципальных
учреждениях города Заречного, для прохождения
санаторно-курортного или амбулаторно-курортного
лечения в муниципальном учреждении
здравоохранения "Городской
санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 19 апреля 2012 г. N 791

                                   Директору МУ _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                              (ФИО директора)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                                  (ФИО)

                                   _______________________ года рождения,

                                   проживающего: Пензенская область,

                                   г. Заречный, ул. _____. дом __ к. ____

                                   паспорт: серия _______ N ____________,

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. дом. ________, сот. _____________

      Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

              в муниципальное учреждение здравоохранения

                  "Городской санаторий-профилакторий"

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных   мерах   социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской области" прошу Вас выделить мне путевку на санаторно-курортное

лечение.

     Я  в  текущем   году   не    пользовалась(лся)   санаторно-курортным

или амбулаторно-курортным лечением.

     Приложение:

     1) Справка формы N 070/у-04.

__________________                               ________________________

     (дата)                                             (подпись)