Приложение N 5. Лист согласования на осуществление земляных работ на территории города Каменки

Приложение N 5
к Административному регламенту

                         Лист согласования N ______

     на осуществление земляных работ на территории города Каменки

                                           "____" _____________ 201___ г.

Выдан ___________________________________________________________________

      наименование организации, физического лица, оформляющих разрешение

_________________________________________________________________________

на осуществление земляных работ _________________________________________

                                прокладка, переустройство, ремонт и т.д.,

_________________________________________________________________________

  наименование инженерного сооружения или коммуникаций, место проведения

                                 работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектом (схемой) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация, осуществляющая работы, обязана:

1. Иметь на месте осуществления работ все необходимые материалы.

2. Оборудовать рабочее место в полном соответствии с требованиями техники

безопасности и охраны труда (ограждения,  переезды,  пешеходные  мостики,

сигнальные  флажки  и  лампы,  крепежные  элементы  траншей и котлованов,

другие виды необходимых приспособлений).

3. Установить очередность работ так, чтобы оставались нормальные  проезды

и переходы.

4. Непосредственно перед началом работ вызвать  на  место  представителей

организаций в соответствии с указаниями в списке.

     Список согласующих организаций:

1. Заместитель главы администрации города Каменки

(ул. Советская, 107) ____________________________________________________

2. Главный архитектор г. Каменки ________________________________________

3. МУП "Горэлектросеть" (ул. Советская, 62) _____________________________

4. ОАО "Каменкамежрайгаз" (ул. Советская, 11а) __________________________

5. ОДО "Каменские водопроводные сети" (ул. Гражданская, 10) _____________

6. ОДО "Сети водоотведения г. Каменки" (ул. Гражданская, 10) ____________

7. ОГИБДД ОМВД России по городу Каменке (ул. Гражданская, 6) ____________

8. ОАО "Ростелеком", ул. Центральная, 4 _________________________________

     Дополнительные согласования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об  ответственности  за  срыв   сроков   осуществления   земляных   работ

и повреждение подземных коммуникаций предупрежден _______/______________/

                                                  подпись  расшифровка

                                                             подписи