Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                        Директору МКУ УКС

                                         города Каменки Каменского района

                                                       Пензенской области

                                                     от Ф.И.О. гражданина

                                        (наименование юридического лица),

                                            паспортные данные гражданина,

                                              место жительства гражданина

                                    (место нахождения юридического лица),

                                                       контактный телефон

                              Заявление

     Прошу Вас предоставить разрешение (ордер) на осуществление  земляных

работ на территории города Каменки (разрешение на осуществление аварийных

земляных работ на территории города Каменки) (нужное подчеркнуть) по:

_________________________________________________________________________

                      (указывается вид работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу:

________________________________________________________________________.

     После осуществления земляных  работ  обязуюсь  провести  мероприятия

по восстановлению благоустройства на месте работ.

     Производители работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок осуществления работ: _________________________________________.

                             ___________________/_______________________/

                                  подпись          расшифровка подписи

                                                  "____" ________________

                                                             дата