Приложение 7. Образец заявления о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Информация об изменениях:

Приказом Министерства лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области от 24 ноября 2015 г. N 145/2 настоящее приложение дополнено приложением 7

Приложение 7
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Образец

Фирменный бланк заявителя             В Министерство лесного, охотничьего

      (при наличии)                      хозяйства и природопользования

                                               Пензенской области

Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

                   веществ в атмосферный воздух

Для юридического лица

Полное наименование:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя:

_________________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

Причина оформления дубликата ____________________________________________

                           (утеря или порча бланка разрешения на выбросы)

________________________ _______________________ ________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)