Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Губернатора Пензенской области
от 15.03.2017 N 18

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Пензенской области

  Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

Регистрационный N _________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.	Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа	(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа
4.	Способ информирования по вопросам лицензирования	(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа

_________________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица)

"__" __________ 20___ г.                                 ________________

                               М.П. (при наличии)           (подпись)

______________________________

(*) Нужное указать

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").