Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Пензенской области
от 15.03.2017 N 18

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Пензенской области

           Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
4.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии
5.	Форма получения дубликата/копии лицензии	(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа
6.	Способ информирования по вопросам лицензирования	(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа

_________________________________________ _________ _____________________

  (руководитель постоянно действующего    (подпись) (расшифровка подписи)

исполнительного органа юридического лица

   или иное имеющее право действовать

  от имени этого юридического лица лицо)

                                          М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20___ г.

Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/**

- испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии).

______________________________

(*) Нужное указать.

(**) Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.