Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)"
Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня
|
1
|
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
|
|
|
2
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
3
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
|
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
|
4
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Данные документа о постановке заявителя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
|
|
5.
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые заявитель намерен выполнять(*)
|
Приложение к заявлению N 1
|
|
6.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)
|
Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):
_____________________________
_____________________________
_____________________________
|
|
7.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если лицензиатом является медицинская организация)
|
Реквизиты документа (номер, дата лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
|
|
8.
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)
|
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
|
|
9.
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)
|
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_____________________________
_____________________________
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
|
|
10.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии
|
|
|
11.
|
Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
12.
|
Форма получения лицензии
|
(**) ______ на бумажном носителе лично;
(**) ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
(**) ______ в форме электронного документа
|
|
13.
|
Способ информирования по вопросам лицензирования
|
(**) ______ на бумажном носителе лично;
(**) ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
(**) ______ в форме электронного документа
|
_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20___ г.
______________________________
(*) при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III Перечня.
(**) нужное указать
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
|
N п/п
|
Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
|
|
1
|
|
|
_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20___ г.
Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Опись документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Настоящим удостоверяется, что заявитель
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
представил в Министерство здравоохранения Пензенской области следующие
документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1.
|
Заявление*
|
|
|
2.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельност |
