Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)"
Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня
|
1
|
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
|
|
|
2
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
3
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
|
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
|
4
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Данные документа о постановке заявителя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
N ___________________________
|
|
5.
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые заявитель намерен выполнять(*)
|
Приложение к заявлению N 1
|
|
6.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)
|
Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):
_____________________________
_____________________________
_____________________________
|
|
7.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если лицензиатом является медицинская организация)
|
Реквизиты документа (номер, дата лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
|
|
8.
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)
|
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
|
|
9.
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)
|
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_____________________________
_____________________________
(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
|
|
10.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии
|
|
|
11.
|
Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
12.
|
Форма получения лицензии
|
(**) ______ на бумажном носителе лично;
(**) ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
(**) ______ в форме электронного документа
|
|
13.
|
Способ информирования по вопросам лицензирования
|
(**) ______ на бумажном носителе лично;
(**) ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
(**) ______ в форме электронного документа
|
_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20___ г.
______________________________
(*) при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III Перечня.
(**) нужное указать
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в составе деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, по адресам мест ее осуществления
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
|
N п/п
|
Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
|
|
1
|
|
|
_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20___ г.
Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Опись документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Настоящим удостоверяется, что заявитель
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
представил в Министерство здравоохранения Пензенской области следующие
документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1.
|
Заявление*
|
|
|
2.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
|
|
|
3.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости**
|
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
|
|
|
5.
|
Копия сертификата специалиста, выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*
|
|
|
6.
|
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
|
|
|
7.
|
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
|
|
|
8.
|
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
|
|
|
9.
|
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
|
|
|
10.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
|
|
|
Всего листов
|
|
Документы сдал Документы принял
заявитель/ должностное лицо лицензирующего
представитель заявителя: органа:
_______________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ Дата
_______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ____________________
Количество листов _____________
М.П. (при наличии)
______________________________
* Документы, которые заявитель должен представить обязательно.
** Документы, которые заявитель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
