Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Пензенской области
от 15.03.2017 N 18
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)"
Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Пензенской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I, II и III перечня
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(*) изменением наименования юридического лица
(*) изменением адреса места нахождения юридического лица
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о заявителе или его правопреемнике |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
3. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
4. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _____ N ________ Адрес _____________________ |
|
5. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
6. |
Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия _____ N ________ Адрес _____________________ |
|
7. |
Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты |
|
|
8. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии |
|
|
9. |
Форма получения переоформленной лицензии |
(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа |
|
10. |
Способ информирования по вопросам лицензирования |
(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа |
II. В связи с:
(*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
(*) намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
(*) изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
(*) истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1. |
Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
3. |
Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты |
|
|
|
4. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии |
|
|
|
5. |
Форма получения переоформленной лицензии |
(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа |
|
|
6. |
Способ информирования по вопросам лицензирования |
(*) на бумажном носителе лично; (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) в форме электронного документа |
|
|
7. |
Заполняется в связи с: (*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии |
||
|
7.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявитель намерен выполнять новые работы, услуги(**) |
_____________________________ _____________________________ _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
|
|
7.2 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций) |
Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ |
|
|
7.3 |
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются# деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________ _____________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) |
|
|
7.4 |
Сведения о сертификате специалиста, выданного# до 01.01.2021, действующего# до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня |
Реквизиты сертификата (свидетельства об аккредитации) (Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): _____________________________ _____________________________ |
|
|
7.5 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ |
Реквизиты документа (номер, дата лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию) |
|
|
8. |
(*) намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||
|
8.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)(**) |
_____________________________ _____________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________________________ _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
9. |
(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
||
|
9.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых заявитель прекращает деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня |
_____________________________ _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ _____________________________ _____________________________ (указать прекращаемые работы и услуги) |
|
|
9.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|
|
10. |
(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
||
|
10.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
_____________________________ _____________________________ (указать прекращаемые работы и услуги) _____________________________ _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|
10.2 |
Дата фактического прекращения заявителем выполнения указанных в лицензии работ, услуг |
|
|
|
11. |
(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||
|
11.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
_____________________________ _____________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________________________ _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"___" ____________ 20___ г.
______________________________
(*) нужное указать
(**) при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III Перечня
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Опись документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник) _________________
(наименование
заявителя)
_________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня ((*) нужное указать)
I. В связи с:
(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования
(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния
(*) изменением наименования юридического лица
(*) изменением адреса места нахождения юридического лица
(*) изменением адреса места осуществления юридическим лицом
при фактически неизменном месте осуществления деятельности
(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
(*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
(*) изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии
(*) истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии** |
|
II. В связи с:
(*) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
Документы сдал Документы принял
заявитель/ должностное лицо лицензирующего
представитель заявителя: органа:
_______________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ____________________
Количество листов _____________
М.П. (при наличии)
______________________________
* Документы, которые заявитель должен представить обязательно.
** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Постановление Губернатора Пензенской области от 15 марта 2017 г. N 18 "О внесении изменений в отдельные постановления... |