Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 4 апреля 2016 г. N 12-19 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту(с изменениями от 4 апреля 2016 г.)

                                             ____________________________

                                              наименование лицензирующего

                                                         органа

                               Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами

         (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу  предоставить  лицензию на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

             (указывается полное и (в случае, если имеется)

     сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

                         соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

                                     (указывается адрес места нахождения

                                            соискателя лицензии)

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического   лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

           (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

     государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

       (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты

      всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

    государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа о постановке соискателя лицензии  на учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

           в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                   на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный   аттестат   должностного   лица   соискателя   лицензии

_________________________________________________________________________

   (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения   о   сайтах   в   информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации,

в которых соискатель лицензии раскрывает информацию  о своей деятельности

в  соответствии  с  требованиями  к  раскрытию информации, установленными

частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

      (представляются в случае осуществления соискателем лицензии

     предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

     домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Прошу  направлять  уведомления о процедуре лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Дата заполнения ____ __________ 20___ г.

____________________________   ________________   _______________________

   (наименование должности        (подпись            (фамилия, имя,

должностного лица соискателя    должностного             отчество

        лицензии)                   лица               (при наличии)

                                 соискателя          должностного лица

                                  лицензии)         соискателя лицензии)

М.П. (При наличии печати)