Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 29 октября 2018 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 18 октября 2018 г. N 12-68

См. предыдущую редакцию

Приложение N 11
к Административному регламенту
(с изменениями от 18 октября 2018 г.)

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

Прошу внести изменения в реестр лицензий Пензенской области

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

            (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Номер  лицензии  на  право осуществления предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора управления многоквартирным домом

_________________________________________________________________________

Данные  о  реорганизации  лицензиата (в случаях: реорганизации лицензиата

в форме присоединения к нему другого юридического лица (лиц), управляющих

многоквартирным  домом  (домами);   реорганизации   лицензиата   в  форме

преобразования;   реорганизации  лицензиата  в  форме  слияния  с  другим

юридическим лицом (лицами), управляющих многоквартирным  домом  (домами),

у  каждого  из которых на дату государственной регистрации правопреемника

реорганизованных  юридических  лиц имеется лицензия на один и тот же  вид

деятельности)

_________________________________________________________________________

Адрес многоквартирного дома

_________________________________________________________________________

Копия договора управления многоквартирным домом

_________________________________________________________________________

Основания   заключения    и (или)    расторжения    договора   управления

многоквартирным домом

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

_________________________________________________________________________

Прошу проинформировать о принятом решении на электронный адрес:

_________________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Дата заполнения ___ __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

        (наименование должности должностного лица, лицензиата)

_________________________________________________________________________

              (подпись должностного лица, лицензиата)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)