Приложение N 12. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 12 с 7 января 2019 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 27 декабря 2018 г. N 12-89

Приложение N 12
к Административному регламенту

Заявление о продлении срока действия лицензии

     Прошу   продлить    срок    действия   лицензии   на   осуществление

предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с истечением срока ее действия

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в  том  числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического  лица  (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

     в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

    о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

       с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                    государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                   (да/нет)

_______________________________________

(подпись должностного лица, лицензиата)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)