Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство"

                       Начальнику отдела архитектуры и градостроительства

                                            администрации города Кузнецка

                                  от ____________________________________

                                                (наименование застройщика

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии)) - для граждан,

                                  _______________________________________

                                        полное наименование организации -

                                                    для юридических лиц),

                                  _______________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                  (по усмотрению заявителя номера факсов,

                                      телексов, адрес электронной почты))

                                   Контактные телефоны: _________________

                                  _______________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на строительство с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (строительства, реконструкции)

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________.

     Разрешение на строительство, постановление Администрации  об  отказе

в  выдаче  разрешения  на  строительство,  решение  об  отказе  в  приеме

к  рассмотрению  документов,  расписки  и  иные  результаты  рассмотрения

документов прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Даю согласие на обработку своих персональных данных  в  соответствии

с Федеральным законом от 26.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель ____________________________________________ ________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))       (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

Л.Н. Пастушкова