Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство"

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации Каменского района Пензенской области
об исполнении муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                                    Главе Администрации Каменского района

                                    от __________________________________

                                           (наименование застройщика

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии)) - для граждан,

                                    _____________________________________

                                      полное наименование организации -

                                              для юридических лиц),

                                    _____________________________________

                                           почтовый индекс и адрес

                                       (по усмотрению заявителя номера

                                     факсов, телексов, адрес электронной

                                                    почты)

                                    Контактные телефоны: ________________

                                    _____________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать разрешение на строительство с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (строительства, реконструкции)

объекта капитального строительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     Уведомления,  в  том   числе   об   отказе   в   выдаче   разрешения

на  строительство,  решение об отказе в приеме к рассмотрению документов,

расписки и иные результаты рассмотрения документов прошу (нужное отметить

в квадрате):

	направлять в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Разрешение на строительство прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в Администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель _______________________________________ ________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))     (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.