Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 20 апреля 2020 г. N 12-19

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Административному регламенту
(с изменениями от 4 апреля 2016 г.,
20 апреля 2020 г.)

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

          (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_________________________________________________________________________

          (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

_________________________________________________________________________

     (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

   о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

      о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять   уведомления   по   прекращению   осуществления

лицензируемого вида деятельности в форме (выбрать необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Прошу направлять  выписку  из  реестра  лицензий  в  форме  (выбрать

необходимый вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

     Дата заполнения ____ ___________ 20__ г.

Наименование должности

руководителя лицензиата ________________ _____________________

                        (личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (При наличии печати)