Приложение N 1. Заявление выгодоприобретателя, наследников застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение N 1
к Перечню документов,
необходимых для принятия решения о выплате
по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих Пензенской области

                                  В _____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес и контактный телефон

                                                заявителя)

                               заявление.

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне   страховой   суммы

по  обязательному   государственному   страхованию   жизни   и   здоровья

государственных гражданских служащих Пензенской области в связи с гибелью

(смертью) _______________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество, должность государственного

            гражданского служащего Пензенской области (лица, уволенного

              со службы, погибшего (умершего) при исполнении им своих

           должностных обязанностей, а также в течение одного года после

          увольнения застрахованного лица с гражданской службы вследствие

                 увечья, травмы, иного причинения вреда здоровью

            или заболевания, полученных в связи с исполнением им своих

                         должностных обязанностей)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  пунктом  1  статьи  2 Закона Пензенской области от 22

декабря  2014  года N 2669-ЗПО  "О  случаях,  порядке  и  размере  выплат

по обязательному государственному страхованию государственных гражданских

служащих Пензенской области".

     В соответствии с пунктом 5 статьи 1 Закона Пензенской области от  22

декабря  2014  года  N 2669-ЗПО "О  случаях,  порядке  и  размере  выплат

по обязательному государственному страхованию государственных гражданских

служащих  Пензенской области" я являюсь выгодоприобретателем на основании

________________________________________________________________________.

 (указываются реквизиты договора страхования либо документа о наследстве)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Указываются    документы,   предусмотренные   подпунктами    Перечня

документов,  необходимых  для принятия решения о выплате по обязательному

государственному   страхованию   государственных   гражданских   служащих

Пензенской области.

"___" ____________ 20___ г.                 _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Подпись заявителя ______________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

 (должность, инициалы, фамилия сотрудника кадрового подразделения органа

               государственной власти Пензенской области)

     М.П.                     Дата _____________________

(печать)