Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 июня 2019 г. - Постановление администрации г. Кузнецка Пензенской области от 24 июня 2019 г. N 879

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 20 ноября 2015 г.,
17 мая, 24 июня 2019 г.)

                              "Начальнику Управления городского хозяйства

                                            администрации города Кузнецка

                                  _______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                                  ______________________________________,

                                      наименование организации, адрес,

                                            контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу Вас предоставить разрешение (ордер) на осуществление  земляных

работ на территории города Кузнецка по: _________________________________

                                          (указывается вид работ, место

                                              осуществления работ)

_________________________________________________________________________

по адресу: _____________________________________________________________.

     После осуществления земляных  работ  обязуюсь  провести  мероприятия

по восстановлению благоустройства на месте работ.

     Производители работ: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок осуществления работ: _________________________________________.

                                   ____________/________________________/

                                     подпись       расшифровка подписи

                                             "____" ___________________"

                                                          дата