Приложение N 3. Разрешение (ордер) на осуществление земляных работ на территории города Кузнецка

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 июня 2019 г. - Постановление администрации г. Кузнецка Пензенской области от 24 июня 2019 г. N 879

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 20 ноября 2015 г.,
17 мая, 24 июня 2019 г.)

        Управление городского хозяйства администрации города Кузнецка

        Разрешение (ордер) N _____ от "___" _________________ г.

      на осуществление земляных работ на территории города Кузнецка

Разрешается _____________________________________________________________

                  наименование организации, заказчика, N телефона

_________________________________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

                      наименование организации, осуществляющей земляные

                  работы, N телефона, фамилия, имя, отчество руководителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за осуществление работ ____________________________________

                                      занимаемая должность, наименование

                                                организации,

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (полностью), N рабочего и домашнего телефона,

                         домашний адрес

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   согласованной   проектной  документацией  (схемой)

осуществлять земляные работы на участке _________________________________

                                          наименование улицы, площади,

                                      парка, сквера и т.д., указать места

_________________________________________________________________________

 начала и окончания работ, цель разрытия (строительство, переустройство,

       ремонт и т.д.), наименование коммуникаций и владельца сетей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с ________________ по ________________ 201___ г.

Осуществление   земляных    работ   беру   под   личную   ответственность

_________________________________________________________________________

            подпись ответственного за осуществление работ

Обязуюсь  перед началом работ на место вызвать представителей, установить

знаки,  ограждения,  переходы,  обеспечить  освещение  в   ночное   время

_________________________________________________________________________

            подпись ответственного за осуществление работ

По  окончанию  работ  обязуюсь  восстановить на месте осуществления работ

нарушенное  благоустройство  и   отведенную   для   осуществления   работ

территорию не позднее 24 часов после окончания работ. Об административной

ответственности предупрежден(а) _________________________________________

                                             (подпись)

                                Начальник Управления городского хозяйства

                                            администрации города Кузнецка

                                    ____________/_______________________/

                                      подпись      расшифровка подписи

                                                "____" ________________"

                                                             дата