Приложение N 4. Разрешение на осуществление аварийных земляных работ на территории города Кузнецка

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 июня 2019 г. - Постановление администрации г. Кузнецка Пензенской области от 24 июня 2019 г. N 879

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 20 ноября 2015 г.,
17 мая, 24 июня 2019 г.)

      Управление городского хозяйства администрации города Кузнецка

             Разрешение N _____ от "___" __________________ г.

 на осуществление аварийных земляных работ на территории города Кузнецка

Разрешается _____________________________________________________________

                       наименование организации, заказчика

_________________________________________________________________________

Ответственный за осуществление работ ____________________________________

                                      занимаемая должность, наименование

                                                организации,

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   согласованной   проектной  документацией  (схемой)

осуществлять земляные работы на участке _________________________________

                                          наименование улицы, площади,

                                             парка, сквера и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с ________________ по ________________ 201___ г.

продлено с ________________ по ________________ 201___ г.

продлено с ________________ по ________________ 201___ г.

Осуществление земляных работ беру под личную ответственность ____________

_________________________________________________________________________

             подпись ответственного за осуществление работ

Обязуюсь  перед началом работ на место вызвать представителей, установить

знаки, ограждения, переходы, обеспечить освещение в ночное время ________

_________________________________________________________________________

            подпись ответственного за осуществление работ

По  окончанию  работ  обязуюсь  восстановить на месте осуществления работ

нарушенное благоустройство и отведенную для производства работ территорию

не   позднее   24   часов   после  окончания  работ.  Об административной

ответственности предупрежден(а) _________________________________________

                                              (подпись)

                                Начальник Управления городского хозяйства

                                            администрации города Кузнецка

                                    ____________/_______________________/

                                      подпись      расшифровка подписи

                                                "____" ________________"

                                                             дата