Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 июня 2020 г. - Закон Пензенской области от 15 июня 2020 г. N 3526-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
от 22 декабря 2005 г. N 950-ЗПО
(с изменениями от 10 октября 2011 г.,
15 июня 2020 г.)

Подписной лист референдума

             ____________________________________________

             (наименование муниципального образования)(1)

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума по вопросу (вопросам): _____________________________________,

                                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                                    или кода выдавшего его органа,

                            собственноручная подпись члена инициативной

                             группы по проведению местного референдума,

                                  осуществлявшего сбор подписей,

                                         и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы             _________________________________________

по проведению местного          (фамилия, имя, отчество, собственноручные

референдума:                              подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

           по проведению местного референдума, дата его выдачи

       и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

------------------------------

(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников местного референдума.