Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 июня 2020 г. - Закон Пензенской области от 15 июня 2020 г. N 3526-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального образования в Пензенской области
по одномандатным избирательным округам"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
12 августа, 10 октября 2011 г., 6 июня 2012 г.,
3 апреля 2014 г., 4 марта 2019 г., 15 июня 2020 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                   образования в соответствии с уставом муниципального

                                     образования)(1)

                              "___" ______________ года

                               (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

  от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

                              объединения)

кандидата в депутаты по _______________________ гражданина ______________

                        (наименование или номер             (гражданство)

                        избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ______________________________

             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

________________________________________________________________________,

       должность или род занятий; если кандидат является депутатом

 и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом

    с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства(2), серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                              с указанием даты его выдачи, наименования

                            или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                            внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.