Приложение. Подписной лист референдума Пензенской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 июня 2020 г. - Закон Пензенской области от 15 июня 2020 г. N 3526-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
"О референдуме Пензенской области"
(с изменениями от 23 ноября 2010 г.,
10 октября 2011 г., 15 июня 2020 г.)

Подписной лист референдума Пензенской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума по вопросу (вопросам): _____________________________________,

                                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                                    или кода выдавшего его органа,

                             собственноручная подпись члена инициативной

                                    группы по проведению референдума

                                  Пензенской области, осуществлявшего

                                    сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной группы             _________________________________________

по проведению референдума       (фамилия, имя, отчество, собственноручные

Пензенской области                      подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи

       и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                                  Специальный счет референдума N ______

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума Пензенской области.