Приложение 1.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1.1 изменено с 27 июня 2020 г. - Закон Пензенской области от 15 июня 2020 г. N 3526-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1.1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования
в Пензенской области
по единому избирательному округу"
(с изменениями от 15 июня 2020 г.)

                             Подписной лист

     Выборы депутатов ____________________________________________

                         (наименование представительного органа

                        муниципального образования в соответствии

                          с уставом муниципального образования)

                        "___" ___________ года

                          (дата голосования)

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты ______________________________________________________________

               (наименование представительного органа муниципального

         образования в соответствии с уставом муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                             (фамилии, имена и отчества, даты рождения,

                                гражданство первых трех кандидатов

                                       из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                              подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.