Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Пензенской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 июня 2020 г. - Закон Пензенской области от 15 июня 2020 г. N 3526-ЗПО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О порядке отзыва Губернатора
Пензенской области"
(с изменениями от 30 ноября 2012 г.)
(с изменениями от 15 июня 2020 г.)

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Пензенской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Пензенской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Пензенской области

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативы  проведения

голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

             (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                     Губернатора Пензенской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет  фонда  голосования  по  отзыву  Губернатора  Пензенской

области N _______________________________________________________________

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву.