Приложение N 1. Схема маршрутизации пациентов с симптомами ОРВИ и внебольничной пневмонии в медицинские организации, осуществляющие медицинскую помощь в стационарных условиях

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 октября 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 7 октября 2020 г. N 215-о

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 20.03.2020 N 37-о

Схема маршрутизации пациентов
с симптомами ОРВИ и внебольничной пневмонии в медицинские организации, осуществляющие медицинскую помощь в стационарных условиях

С изменениями и дополнениями от:

30 марта, 10, 14, 21, 24, 27 апреля, 3, 8, 15 мая, 15, 17, 19, 22, 30 июня, 8, 27 июля, 5, 7 октября 2020 г.

N	Возраст пациентов	Категория пациентов	Направляющая медицинская организация	Медицинская организация, оказывающая специализированную медицинскую помощь
1.	Пациенты от 0 до 18 лет, имеющие положительный результат обследования на COVID-19	Дети от 0 до 1 года при наличии любого воспалительного процесса в легких по результатам рентгенографии независимо от тяжести заболевания	ГБУЗ*(1) "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи"
		Дети с 1 года до 3 лет при наличии пневмонии по результатам рентгенографии, независимо от тяжести заболевания
		Дети с 0 до 3 лет легкое и бессимптомное течение COVID-19 - инфекции
		Дети от 0 до 18 лет в соответствии с критериями госпитализации, указанными в методических рекомендациях Минздрава России "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией у детей"
		Легкие*(2) формы течения ОРВИ у пациентов при: а) невозможности изоляции при проживании с лицами, относящимися к группе риска; б) отсутствии условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия)
2.	Пациенты от 0 до 18 лет, контактировавшие с больным COVID-19, независимо от результатов обследования на COVID-19	При наличии (появлении) признаков, не исключающих COVID-19, в соответствии с критериями госпитализации
3.	Пациенты от 0 до 18 лет, не имеющие результата обследования и с отрицательным результатом обследования на COVID-19	Пациенты от 0 до 18 лет, тяжелое*(3) течение заболевания Пациенты от 0 до 3 лет, среднетяжелое*(3) течение заболевания	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Пензенская областная клиническая детская больница им. Н.Ф. Филатова"
		Пациенты от 3 до 18 лет, среднетяжелое течение заболевания в соответствии с критериями госпитализации, указанными в методических рекомендациях Минздрава России "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией у детей"
		г. Пенза, Бессоновский, Городищенский, Мокшанский, Пензенский районы		ГБУЗ "Пензенская областная клиническая детская больница им. Н.Ф. Филатова"
		Иссинский район		ГБУЗ "Иссинская УБ"
		Лунинский район		ГБУЗ "Лунинская РБ"
		Шемышейский район		ГБУЗ "Шемышейская УБ"
		г. Кузнецк, Камешкирский, Кузнецкий, Лопатинский, Никольский, Неверкинский, Сосновоборский районы		ГБУЗ "Кузнецкая МРДБ", Камешкирская УБ ГБУЗ Кузнецкая МРБ", ГБУЗ "Лопатинская УБ", ГБУЗ "Сосновоборская УБ", Неверкинская УБ им. Ф.Х. Магдеева" ГБУЗ "Кузнецкая МРБ"
		Вадинский, Земетчинский, Наровчатский, Нижнеломовский, Пачелмский, Спасский районы		ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", ГБУЗ "Земетчинская РБ", Вадинская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Наровчатская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Пачелмская УБ им. В.А. Баулина ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Спасская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ"
		Башмаковский, Белинский, Каменский, Тамалинский районы		ГБУЗ "Каменская МРБ", ГБУЗ "Башмаковская РБ", ГБУЗ "Белинская РБ", ГБУЗ Тамалинская УБ"
		Бековский, Колышлейский, Малосердобинский, Сердобский районы		ГБУЗ "Сердобская МРБ им. А.И. Настина", ГБУЗ "Колышлейская РБ", Бековская УБ ГБУЗ "Сердобская МРБ им. А.И. Настина", Малосердобинская УБ ГБУЗ "Колышлейская РБ"
		г. Заречный		ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 59 ФМБА России"
4.	Пациенты от 0 до 18 лет, не имеющие результата обследования и с отрицательным результатом обследования на COVID-19.	Легкие формы течения ОРВИ у пациентов при: а) невозможности изоляции при проживании с лицами, относящимися к группе риска; б) отсутствии условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).
		г. Пенза, Бессоновский, Городищенский, Мокшанский, Пензенский районы	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население	ГБУЗ "Пензенская областная клиническая детская больница им. Н.Ф. Филатова"
		Иссинский район		ГБУЗ "Иссинская УБ"
		Лунинский район		ГБУЗ "Лунинская РБ"
		Шемышейский район		ГБУЗ "Шемышейская УБ"
		г. Кузнецк, Камешкирский, Кузнецкий, Лопатинский, Никольский, Неверкинский, Сосновоборский районы		ГБУЗ "Кузнецкая МРДБ", Камешкирская УБ ГБУЗ "Кузнецкая МРБ", ГБУЗ "Лопатинская УБ", ГБУЗ "Сосновоборская УБ" Неверкинская УБ им. Ф.Х. Магдеева ГБУЗ "Кузнецкая МРБ"
		Вадинский, Земетчинский, Наровчатский, Нижнеломовский, Пачелмский, Спасский районы		ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", ГБУЗ "Земетчинская РБ", Вадинская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Наровчатская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Пачелмская УБ им. В.А. Баулина ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ", Спасская УБ ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ"
		Башмаковский, Белинский, Каменский, Тамалинский районы		ГБУЗ "Каменская МРБ", ГБУЗ "Башмаковская РБ", ГБУЗ "Белинская РБ", ГБУЗ "Тамалинская УБ"
		Бековский, Колышлейский, Малосердобинский, Сердобский районы		ГБУЗ "Сердобская МРБ им. А.И. Настина", Бековская УБ ГБУЗ "Сердобская МРБ им. А.И. Настина", Малосердобинская УБ ГБУЗ "Колышлейская РБ"
		г. Заречный		ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 59 ФМБА России"
5.	Пациенты, перечисленные в пунктах NN 3, 4	При получении положительного результата на COVID-19	ГБУЗ "Пензенская областная клиническая детская больница им. Н.Ф. Филатова" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи"
6.	Пациенты от 18 лет и старше	Беременные, пациенты с внебольничной пневмонией средней*(8) степени тяжести и тяжелой*(9) степени тяжести, имеющие положительный анализ на COVID-19	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население	ГБУЗ "Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи"
		Беременные, пациенты с внебольничной пневмонией тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести*(10), имеющие положительный анализ на COVID-19	Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи"
		Пациенты с внебольничной пневмонией тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести, включая пневмонию, вызванную COVID-19, при наличии сопутствующей патологии, приведенной во Временной схеме маршрутизации пациентов, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 10.04.2020 N 59-о (с последующими изменениями)	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко"
		Пациенты с внебольничной пневмонией средней степени тяжести, пациенты категории группы риска*(11), вне зависимости от тяжести состояния, пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем:
		г. Пенза Бессоновский, Городищенский, Иссинский, Колышлейский, Малосердобинский, Лопатинский, Лунинский, Мокшанский, Никольский, Пензенский, Шемышейский районы	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	По графику дежурств: ГБУЗ "Клиническая больница N 4", ГБУЗ "Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн", ГБУЗ "Бессоновская РБ", ГБУЗ "Городищенская РБ", ГБУЗ "Колышлейская РБ", ГБУЗ "Мокшанская РБ", ГБУЗ "Никольская РБ", ГБУЗ "Пензенская РБ"
		г. Кузнецк, Камешкирский, Кузнецкий, Неверкинский, Сосновоборский районы		ГБУЗ "Кузнецкая МРБ"
		Вадинский, Земетчинский, Наровчатский, Нижнеломовский, Пачелмский, Спасский районы		ГБУЗ "Нижнеломовская МРБ"
		Башмаковский, Белинский, Каменский, Тамалинский районы		ГБУЗ "Каменская МРБ"
		Бековский, Сердобский районы		ГБУЗ "Сердобская МРБ им. А.И. Настина"
7	Пациенты с психическими расстройствами	Все муниципальные образования	ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" Медицинские организации, имеющие прикрепленное население Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь	ГБУЗ "Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова"
8	Пациенты с внебольничной пневмонией средней степени тяжести, включая пневмонию, вызванную COVID-19, в том числе при наличии первого отрицательного результата лабораторного исследования на РНК SARS-CoV2		Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь пациентам с внебольничной пневмонией средней степени тяжести, вызванной COVID-19	ГБУЗ "Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова"

*(1) ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

*(2) Критерии легких форм течения ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) лихорадка < 38,5°С, отсутствие одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, > 95%;

б) симптомы интоксикации (слабость, миалгия) и поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, заложенность носа);

в) при осмотре: изменения в ротоглотке; аускультативных изменений в легких нет;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

д) в некоторых случаях может не быть лихорадки или наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) или только кожные высыпания.

*(3) Критерии среднетяжелых форм ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) характеризуется повышением t тела выше 38,5°С, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), 95%. Кашель (главным образом сухой непродуктивный), пневмония;

б) аускультативно могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышки) и гипоксемии, составляет > 93%;

в) в некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на компьютерной томограмме (КТ) грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких, типичные для вирусного поражения легких легкой или среднетяжёлой степени (КТ1-2).

*(3) Критерии тяжелых форм ОРВИ у детей от 0 до 18 лет:

а) характеризуется наличием диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), заболевание обычно прогрессирует в течение недели, появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка с центральным цианозом, акроцианозом), составляет 93%;

б) симптомы острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель) могут в дальнейшем сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта - рвотой, диареей.

в) признаки пневмонии на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки, типичные для вирусного поражения легких тяжелой или критической степени (КТ3-4).

Крайне тяжелую степень ОРВИ у детей регистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).

*(4) МРДБ - межрайонная детская больница;

*(5) МРБ - межрайонная больница;

*(6) ФГБУЗ - федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

*(7) Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T 38°C;

в) частота дыхательных движений (ЧДД) > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

Оценка степени тяжести пневмонии по объему поражения легочной ткани:

- пневмония легкой степени тяжести - менее 25%,

- пневмония средней степени тяжести - от 25% до 50%,

- пневмония тяжелой степени тяжести - от 50% до 75%,

- пневмония критической степени тяжести - выше 75%.

Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела 38,5°C в течение 3-х дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести;

*(8) Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) 93%;

б) Т 39°C;

в) ЧДД 30 в минуту.

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.);

*(9) Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35 в минуту;

*(10) Пациенты, относящиеся к группе риска:

а) возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию;

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Пациенты, относящиеся к группе риска, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) 95% (обязательный критерий);

б) Т < 38°С

в) ЧДД 22 в минуту.

*(11) РБ - районная больница.

Пациенты от 0 до 18 лет считаются выздоровевшими при наличии следующих критериев:

а) > 98% (кроме детей, имеющих тяжелые фоновые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы);

б) нормализация температуры тела;

в) два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 с промежутком не менее 1 суток.

Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте от 0 до 18 лет на долечивание в амбулаторных условиях разрешается до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV2, результат которого после получения подлежит обязательному отражению в первичной медицинской документации пациента, при наличии следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины, нормализация аппетита, сна, игровой деятельности;

б) > 97% (кроме детей, имеющих тяжелые фоновые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы);

в) температура тела < 37,2°С;

г) уровень С-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 х /л.

Пациенты в возрасте 18 и старше лет считаются выздоровевшими при наличии следующих критериев:

а) T тела < 37,2°C;

б) на воздухе > 96%;

в) два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на наличие РНК SARS-CoV2, взятых с интервалом не менее 1 суток.

Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте 18 лет и старше на долечивание в амбулаторных условиях разрешается до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV2, результат которого после получения подлежит обязательному отражению в первичной медицинской документации пациента, при наличии следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) исчезновение лихорадки (T тела < 37,5°C);

в) отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при на воздухе 95%;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 х /л.

Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям. В остальных случаях контрольная рентгенография и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки пациента из стационара.

Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:

- уменьшение зон "матового стекла", допустимы новые зоны "матового стекла" не более 25% поперечного размера гемоторакса;

- уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;

- резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации;

- отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19 инфекцией.

В амбулаторных условиях контрольные исследования проводят не ранее, чем через месяц после выписки. Контрольное исследование не проводится в случае легкого течения перенесенного заболевания без специальных клинических показаний.

Контроль на амбулаторном этапе проводится с использованием того же метода (рентгенография или КТ), который был использован для последнего исследования перед выпиской в стационаре.

Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь в амбулаторных условиях.

При наличии двух отрицательных результатов лабораторных исследований на РНК SARS-CoV2, взятых с интервалом не менее 1 суток, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом (личным или общественным).

При выписке пациента до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования его транспортировка осуществляется санитарным транспортом при условии использования водителем и сопровождающим медицинским работником средств индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы).