Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                    Главе Администрации Каменского района

                                от ______________________________________

                                                  (наименование заявителя

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             при наличии)) - для граждан,

                                _________________________________________

                                        полное наименование организации -

                                                    для юридических лиц),

                                _________________________________________

                                                  почтовый индекс и адрес

                                  (по усмотрению заявителя номера факсов,

                                        телексов, адрес электронной почты

                                   Контактные телефоны: _________________

                                _________________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: ____________

_________________________________________________________________________

        (наименование построенного, реконструированного объекта

________________________________________________________________________,

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

  капитального строительства в соответствии с государственным адресным

      реестром), для линейных объектов - описание местоположения)

     Строительство  (реконструкция)  объекта  капитального  строительства

осуществлялось(лась) на основании:

________________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок:

________________________________________________________________________;

               (наименование и реквизиты документа)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     11) _______________________________________________________________;

     12) _______________________________________________________________.

     Уведомления, в том числе об отказе  в  выдаче  разрешения  на  ввод,

решение  об  отказе  в  приеме к рассмотрению документов, расписки и иные

результаты рассмотрения документов прошу (нужное отметить в квадрате):

	направлять в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направлять на бумажном носителе посредством почтового отправления

     Разрешение на ввод прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ____________________________________________ _____________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))      (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.